Kaliber

Pär har haft smärtor i flera timmar. Två gånger har han ringt 112, men ingen ambulans larmas ut. Istället tar han sig hem. Då stannar hans hjärta.

Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radio Play.

– Då vänder jag mig över honom. Och ser att han är inte där.

Pär ligger utsträckt på trägolvet i vardagsrummet i Billsta utanför Örnsköldsvik. Hans sambo Kristina börjar göra hjärt- och lungräddning på honom.

Personer har dött på grund av larmcentralers felbedömningar

Pärs fall blir ett av de 22 händelser som SOS Alarm har anmält som Lex Maria till Inspektionen av vård och omsorg, IVO, under de senaste tre åren.  

I majoriteten av fallen så handlar det om att patienternas symtom inte bedömts på ett korrekt sätt av larmcentralen och att ambulanser inte har larmats ut - eller att larmet inte har prioriterats tillräckligt högt. 

Pär överlever. Men i 14 av 22 fall har patienterna dött. Fredrik Jonsson är chefläkare på SOS Alarm.

– För det första är det ju otroligt tragiskt att någon har avlidit på grund av att vi kan ha gjort ett fel beslut, det är ju vidrigt. Men med tanke på volymen samtal och vårdkontakter så är det få skulle jag nog ändå vilja påstå 

Brister i ambulanssjukvården

Även inom ambulanssjukvården leder felbedömningar till att personer avlider.

I 36 av de totalt 125 fallen som anmälts av ambulanssjukvårdsgivarna själva - framgår det att patienterna har dött. 

 Och lärdomarna från anmälningarna, som skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, delas inte alltid vidare nationellt. Trots att samma misstag upprepas bland vårdgivare. Något som bland annat ambulansspecialistsjuksköterskan och forskaren Erik Höglund reagerar på.  

– Det är ju ingen som sammanställer det på det sättet som ni har gjort så att vi kan liksom inte dra några lärdomar på systemnivå: “vad är det som sker?”.  

Daniel Lilja är avdelningschef på IVO.

– Det finns vissa delar som vi nationellt måste dela än mer kunskaper om det som inträffar och de åtgärder som har visat sig vara effektiva. Så det kan man alltid bli bättre på. Har det hänt på ett ställe så ska det inte behöva hända på ett annat egentligen.

Reporter: Andreas Ericson

Producent: Johan Sundström

Slutmix: Paulina Dehlin